ASKEP VSD

ASUHAN KEPERAWATAN VENTRICULAR SEPTAL DEFECT

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

VSD adalah suatu keadaan abnormal yaitu adanya pembukaan antara ventrikel kiri dan ventrikel kanan.(Rita &Suriadi, 2001).

VSD adalah adanya hubungan (lubang) abnormal pada sekat yang memisahkan ventrikel kanan dan ventrikel kiri. (Heni dkk, 2001).

VSD adalah kelainan jantung berupa tidak sempurnanya penutupan dinding pemisah antara kedua ventrikel sehingga darah dari ventrikel kiri ke kanan, dan sebaliknya. Umumnya congenital dan merupakan kelainan jantung bawaan yang paling umum ditemukan (Junadi, 1982)

Jadi VSD merupakan kelainan jantung bawaan (kongenital) berupa terdapatnya lubang pada septum interventrikuler yang menyebabkan adanya hubungan aliran darah antara ventrikel kanan dan kiri

2. Penyebab

Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian penyakit jantung bawaan (PJB) yaitu :

1        Faktor prenatal (faktor eksogen)

Ø  Ibu menderita penyakit infeksi : Rubela

Ø  Ibu alkoholisme

Ø  Umur ibu lebih dari 40 tahun

Ø  Ibu menderita penyakit DM yang memerlukan insulin

Ø  Ibu meminum obat-obatan penenang

2                                Faktor genetic (faktor endogen)

Ø  Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB

Ø  Ayah/ibu menderita PJB

Ø  Kelainan kromosom misalnya sindrom down

Ø  Lahir dengan kelainan bawaan yang lain

Kelainan ini merupakan kelainan terbanyak, yaitu sekitar 25% dari seluruh kelainan jantung. Dinding pemisah antara kedua ventrikel tidak tertutup sempurna. Kelainan ini umumnya congenital, tetapi dapat pula terjadi karena trauma. Kelainan VSD ini sering bersama-sama dengan kelainan lain misalnya trunkus arteriosus, Tetralogi Fallot.

3. Patofisiologi

Defek septum ventricular ditandai dengan adanya hubungan septal yang memungkinkan darah mengalir langsung antar ventrikel, biasanya dari kiri ke kanan. Diameter defek ini bervariasi dari 0,5 – 3,0 cm. Perubahan fisiologi yang terjadi dapat dijelaskan sebagai berikut :

1.      Tekanan lebih tinggi pada ventrikel kiri dan meningklatkan aliran darah kaya oksigen melalui defek tersebut ke ventrikel kanan.

2.      Volume darah yang meningkat dipompa ke dalam paru, yang akhirnya dipenuhi darah, dan dapat menyebabkan naiknya tahanan vascular pulmoner.

3.      Jika tahanan pulmoner ini besar, tekanan ventrikel kanan meningkat, menyebabkan piarau terbalik, mengalirkan darah miskin oksigen dari ventrikel kanan ke kiri, menyebabkan sianosis.

Keseriusan gangguan ini tergantung pada ukuran dan derajat hipertensi pulmoner. Jika anak asimptomatik, tidak diperlukan pengobatan; tetapi jika timbul gagal jantung kronik atau anak beresiko mengalami perubahan vascular paru atau menunjukkan adanya pirau yang hebat diindikasikan untuk penutupan defek tersebut. Resiko bedah kira-kira 3% dan usia ideal untuk pembedahan adalah 3 sampai 5 tahun.

 

4. Tanda dan Gejala

Ø   Pada VSD kecil: biasanya tidak ada gejala-gajala. Bising pada VSD tipe ini bukan pansistolik,tapi biasanya berupa bising akhir sistolik tepat sebelum S2.

Ø   Pada VSD sedang: biasanta juga tidak begitu ada gejala-gejala, hanya kadang-kadang penderita mengeluh lekas lelah., sering mendapat infeksi pada paru sehingga sering menderita batuk.

Ø   Pada VSD besar: sering menyebabkan gagal jantung pada umur antara 1-3 bulan, penderita menderita infeksi paru dan radang paru. Kenaikan berat badan lambat. Kadang-kadang anak kelihatan sedikit sianosis

Ø   gejala-gejala pada anak yang menderitanya, yaitu; nafas cepat, berkeringat banyak dan tidak kuat menghisap susu. Apabila dibiarkan pertumbuhan anak akan terganggu dan sering menderita batuk disertai demam.

5. Klasifikasi

Klasifikasi VSD berdasarkan pada lokasi lubang, yaitu:

a.        perimembranous (tipe paling sering, 60%) bila lubang terletak di daerah pars membranaceae septum interventricularis,

b.        subarterial doubly commited, bial lubang terletak di daerah septum infundibuler dan sebagian dari batas defek dibentuk oleh terusan jaringan ikat katup aorta dan katup pulmonal,

c.        muskuler, bial lubang terletak di daerah septum muskularis interventrikularis.

6. Gambaran klinis

Menurut ukurannya VSD dapat dibagi menjadi:

a. VSD kecil

Ø   Biasanya asimptomatik

Ø   Defek kecil 1-5 mm

Ø   Tidak ada gangguan tumbuh kembang

Ø   Bunyi jantung normal, kadang ditemukan bising peristaltic yang menjalar ke seluruh tubuh pericardium dan berakhir pada waktu distolik karena terjadi penutupan VSD

Ø   EKG dalam batas normal atau terdapat sedikit peningkatan aktivitas ventrikel kiri

Ø   Radiology: ukuran jantung normal, vaskularisasi paru normal atau sedikit meningkat

Ø   Menutup secara spontan pada umur 3 tahun

Ø   Tidak diperlukan kateterisasi

b. VSD sedang

Ø   Sering terjadi symptom pada bayi

Ø   Sesak napas pada waktu aktivitas terutama waktu minum, memerlukan waktu lebih lama untuk makan dan minum, sering tidak mampu menghabiskan makanan dan minumannya

Ø   Defek 5- 10 mm

Ø   BB sukar naik sehingga tumbuh kembang terganggu

Ø   Mudah menderita infeksi biasanya memerlukan waktu lama untuk sembuh tetapi umumnya responsive terhadap pengobatan

Ø   Takipneu

Ø   Retraksi bentuk dada normal

Ø   EKG: terdapat peningkatan aktivitas ventrikel kiri maupun kanan, tetapi kiri lebih meningkat. Radiology: terdapat pembesaran jantung derajat sedang, conus pulmonalis menonjol, peningkatan vaskularisasi paru dan pemebsaran pembuluh darah di hilus.

c. VSD besar

Ø   Sering timbul gejala pada masa neonatus

Ø   Dispneu meningkat setelah terjadi peningkatan pirau kiri ke kanan dalam minggu pertama setelah lahir

Ø   Pada minggu ke2 atau 3 simptom mulai timbul akan tetapi gagal jantung biasanya baru timbul setelah minggu ke 6 dan sering didahului infeksi saluran nafas bagian bawah

Ø   Bayi tampak sesak nafas pada saat istirahat, kadang tampak sianosis karena kekurangan oksigen akibat gangguan pernafasan

Ø   Gangguan tumbuh kembang

Ø   EKG terdapat peningkatan aktivitas ventrikel kanan dan kiri

Ø   Radiology: pembesaran jantung nyata dengan conus pulmonalis yang tampak menonjol pembuluh darah hilus membesar dan peningkatan vaskularisasi paru perifer

7. Pemeriksaan fisik

§  VSD kecil

- Palpasi:

Impuls ventrikel kiri jelas pada apeks kordis. Biasanya teraba

getaran bising pada SIC III dan IV kiri.

- Auskultasi:

Bunyi jantung biasanya normal dan untuk defek sedang bunyi

jantung II agak keras. Intensitas bising derajat III s/d VI.

§  VSD besar

- Inspeksi:

Pertumbuhan badan jelas terhambat,pucat dan banyak kringat

bercucuran. Ujung-ujung jadi hiperemik. Gejala yang menonjol

ialah nafas pendek dan retraksi pada jugulum, sela intercostal

dan regio epigastrium.

- Palpasi:

Impuls jantung hiperdinamik kuat. Teraba getaran bising pada

dinding dada.

- Auskultasi:

Bunyi jantung pertama mengeras terutama pada apeks dan

sering diikuti ‘click’ sebagai akibat terbukanya katup pulmonal

dengan kekuatan pada pangkal arteria pulmonalis yang

melebar. Bunyi jantung kedua mengeras terutama pada sela iga

II kiri.

8. Pemeriksaan penunjang dan diagnostik

Ø   Kateterisasi jantung menunjukkan adanya hubungan abnormal antar ventrikel

Ø   EKG dan foto toraks menunjukkan hipertropi ventrikel kiri

Ø   Hitung darah lengkap adalah uji prabedah rutin

Ø   Uji masa protrombin ( PT ) dan masa trombboplastin parsial ( PTT ) yang dilakukan sebelum pembedahan dapat mengungkapkan kecenderungan perdarahan

9. Komplikasi

a.              Gagal jantung kronik

b.             Endokarditis infektif

c.              Terjadinya insufisiensi aorta atau stenosis pulmonar

d.             Penyakit vaskular paru progresif

e.              kerusakan sistem konduksi ventrikel

10. Penatalaksanaan

Ø   Pada VSD kecil: ditunggu saja, kadang-kadang dapat menutup secara spontan. Diperlukan operasi untuk mencegah endokarditis infektif.

Ø   Pada VSD sedang: jika tidak ada gejala-gejala gagal jantung, dapat ditunggu sampai umur 4-5 tahun karena kadang-kadang kelainan ini dapat mengecil. Bila terjadi gagal jantung diobati dengan digitalis. Bila pertumbuhan normal, operasi dapat dilakukan pada umur 4-6 tahun atau sampai berat badannya 12 kg.

Ø   Pada VSD besar dengan hipertensi pulmonal yang belum permanen: biasanya pada keadaan menderita gagal jantung sehingga dalam pengobatannya menggunakan digitalis. Bila ada anemia diberi transfusi eritrosit terpampat selanjutnya diteruskan terapi besi. Operasi dapat ditunda sambil menunggu penutupan spontan atau bila ada gangguan dapat dilakukan setelah berumur 6 bulan.

Ø   Pada VSD besar dengan hipertensi pulmonal permanen:operasi paliatif atau operasi koreksi total sudah tidak mungkin karena arteri pulmonalis mengalami arteriosklerosis. Bila defek ditutup, ventrikel kanan akan diberi beban yang berat sekali dan akhirnya akan mengalami dekompensasi. Bila defek tidak ditutup, kelebihan tekanan pada ventrikel kanan dapat disalurkan ke ventrikel kiri melalui defek.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a.             Riwayat keperawatan : respon fisiologis terhadap defek (sianosis, aktifitas terbatas)

b.            Kaji adanya komplikasi

c.             Riwayat kehamilan

d.            Riwayat perkawinan

e.             Pemeriksaan umum : keadaan umum, berat badan, tanda – tanda vital, jantung dan paru

f.             Kaji aktivitas anak

g.            Kaji adanya tanda-tanda gagal jantung : nafas cepat, sesak nafas, retraksi, bunyi jantung tambahan (mur-mur), edema tungkai, hepatomegali.

h.            Kaji adanya tanda hypoxia kronis : clubbing finger

i.              Kaji pola makan, pertambahan berat badan.

2. Diagnosa Keperawatan

Pre op

1. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan malformasi jantung.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelelahan pada saat makan dan meningkatnya kebutuhan anak.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara pemakaian oksigen oleh tubuh dan suplai oksigen ke sel.

4. Cemas berhubungan dengan ketidaktahuan terhadap penyakitnya

5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.

6.  Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan tidak adekuatnya ventilasi.

Post op

1. Gangguan rasa nyamam nyeri berhubungan dengan luka post op

2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan

3. Rencana Keperawatan

Pre op

NO	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan kriteria  hasil	Intervensi keperawatan	rasional
1	Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan malformasi jantung	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil	1.      Observasi kualitas dan kekuatan denyut jantung , nadi perifer, warna dan kehangatan kulit 2.      Tegakkan derajat cyanosis (misal : warna membran mukosa derajat finger) 3.      Berikan obat – obat digitalis sesuai order 4.      Berikan obat – obat diuretik sesuai order	1.       memberikan data untuk evaluasi intervensi dan memungkinkan deteksi dini terhadap adanya komplikasi. 2.       mengetahui perkembangan kondisi klien serta menentukan intervensi yang tepat. 3.       obat – obat digitalis memperkuat kontraktilitas otot jantung sehingga cardiak outpun meningkat / sekurang – kurangnya klien bisa beradaptasi dengan keadaannya. 4.       mengurangi timbunan cairan berlebih dalam tubuh sehingga kerja jantung akan lebih ringan.
2	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelelahan pada saat makan dan meningkatnya kebutuhan kalori.	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : -       makanan habis 1 porsi. -       Mencapai BB normal -       Nafsu makan meningkat.	Hindarkan kegiatan perawatan yang tidak perlu pada klien Libatkan keluarga dalam pelaksanaan aktifitas klien Hindarkan kelelahan yang sangat saat makan dengan porsi kecil tapi sering Pertahankan nutrisi dengan mencegah kekurangan kalium dan natrium, memberikan zat besi. Sediakan diet yang seimbang, tinggi zat nutrisi untuk mencapai pertumbuhan yang adekuat. Jangan batasi minum bila anak sering minta minum karena kehausan	menghindari kelelahan pada klien klien diharapkan lebih termotivasi untuk terus melakukan latihan aktifitas jika kelelahan dapat diminimalkan maka masukan akan lebih mudah diterima dan nutrisi dapat terpenuhi peningkatan kebutuhan metabolisme harus dipertahan dengan nutrisi yang cukup baik. Mengimbangi kebutuhan metabolisme yang meningkat. anak yang mendapat terapi diuretik akan kehilangan cairan cukup banyak sehingga secara fisiologis akan merasa sangat haus.
3	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara pemakaian oksigen oleh tubuh dan suplai oksigen ke sel.	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dengan kriteria hasil : -       pasien mampu melakukan aktivitas mandiri.	Anjurkan klien untuk melakukan permainan dan aktivitas yang ringan. Bantu klien untuk memilih aktifitas sesuai usia, kondisi dan kemampuan. Berikan periode istirahat setelah melakukan aktifitas	melatih klien agar dapat beradaptasi dan mentoleransi terhadap aktifitasnya. melatih klien agar dapat toleranan terhadap aktifitas. mencegah kelelahan berkepanjangan
4	Cemas berhubungan dengan ketidaktahuan terhadap penyakit.	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan cemas berkurang dengan kriteria hasil : -       Pasien tidak bertanya-tanya. -       Cemas berkurang. Pasien tidak tampak bingung.	Orientasikan klien dengan lingkungan Ajak keluarga untuk mengurangi cemas klien jika kondisi sudah stabil Jelaskan keadaan yang fisiologis pada klien post op	Menyesuaikan klien dengan lingkungan sekitar. Peran keluarga dalam mengatasi cemas pasien sangat penting. Untuk mempersiapkan klien lebih awal dalam mengenal situasinya.
5	Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pertumbuhan dan perkembangan tidak terganggu dengan kriteria hasil : -       BB dan TB mencapai ideal	Monitor tinggi dan berat badan setiap hari dengan timbangan yang sama dan waktu yang sama dan didokumentasikan dalam bentuk grafik. Ijinkan anak untuk sering beristirahat dan hindarkan gangguan pasa saat tidur.	mengetahui perubahan berat badan tidur dapat mempercepat pertumbuhan dan perkembangan anak.
6	Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan tidak adekuatnya ventilasi	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan gangguan pertukaran gas tidak terjadi dengan kriteria hasil : -       Pertukaran gas tidak terganggu. -       Pasien tidak sesak.	Berikan respirasi support ( 24 jam post op ) Analisa gas darah Batasi cairan	Untuk meminimalkan resiko kekurangan oksigen. Untuk mengetahui adanya hipoksemia dan hiperkapnia. Untuk meringankan kerja jantung.

Post op

NO	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan kriteria  hasil	Intervensi keperawatan	rasional
1	Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post op	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : -       nyeri dengan skala 0-3 -       pasien tidak tampak meringis.	Periksa sternotomi Catat lokasi dan lamanya nyeri Bedakan nyeri insisi dan angina Kolaborasi dengan dokter dengan memberikan obat – obat analgetik	1.      Untuk mempermudah status nyeri. 2.      Untuk menilai status nyeri. 3.      Untuk menentukan intervensi yang tepat. 4.      Untuk mengatasi nyeri yang tidak tertangani.
2	Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : -       Tanda-tanda infeksi berkurang	1.         Dorong teknik mencuci tangan dengan baik 2.         Kaji kondisi luka pasien 3.         Berikan antibiotik sesuai dengan indikasi	1.      Mencegah infeksi nosokomial saat perawatan. 2.      Mengetahui apakah terjadinya tanda-tanda infeksi 3.      Pemberian antibiotik dapat mecegah terjadinya infeksi.

4.      Evaluasi

Pre op :

a.        Curah jantung berada dalam kondisi normal

b.        Kebutuhan nutrisi terpenuhi

c.        Intoleransi aktifitas bisa diatasi

d.       Ansietas bisa diatasi dan pasien bisa releks kembali

e.        Pertumbuhan dan perkembangan tidak terganggu

f.         Tidak terjadi ketidak efektifan pertukaran gas

Post op:

a.                     Tidak ada nyeri

b.                     Tidak terjadi resiko infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam Indonesia.2006.Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta:FKUI

Cecily L. Bets, Linda A. Sowden, Buku Saku Keperawatan Pediatri, Edisi 3, Jakarta : EGC, 2002.

Junadi dkk, Kapita SElekta kedokteran, Ed2, Media Aesculapius, FKUI, 1982

http://www.layurveda.com/index.php?option=com_content&view=article&id=21%3Aadmin&catid=7%3Aadmin&Itemid=20&lang=en

tetralogi of fallot

ASKEP TETRALOGI OF FALLOT (TOF)

I.         KONSEP PENYAKIT

I.1. PENGERTIAN

Tetralogi Fallot (TOF) adalah penyakit jantung bawaan tipe sianotik. Kelainan yang terjadi adalah kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau lubang  dari bagian infundibulum septum intraventrikular (sekat antara rongga ventrikel) dengan syarat defek tersebut paling sedikit sama besar dengan lubang aorta (Harianto, 1994). Sebagai konsekuensinya didapatkan adanya empat kelainan anatomi sebagai berikut :

§  Defek Septum Ventrikel (VSD) yaitu lubang pada sekat antara kedua rongga ventrikel

§  Stenosis pulmonal terjadi karena penyempitan klep pembuluh darah yang keluar dari bilik kanan menuju paru, bagian otot dibawah klep juga menebal dan menimbulkan penyempitan

§  Aorta overriding dimana pembuluh darah utama yang keluar dari ventrikel kiri mengangkang sekat bilik, sehingga seolah-olah sebagian aorta  keluar dari bilik kanan

§  Hipertrofi ventrikel kanan atau penebalan otot di ventrikel kanan karena peningkatan tekanan di ventrikel kanan akibat dari stenosis pulmonal

Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin lama makin berat.

Jadi tetralogi of fallot adalah kombinasi dari obstruksi aliran ke luar dari bilik kanan (stenosis pulmonal), Defek Septum Ventrikel (VSD), aorta overriding, dan hipertrofi ventrikel kanan.

I.2. ETIOLOGI

Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti. diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor –faktor tersebut antara lain :

1. Faktor endogen

-          Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom

-          Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

-          Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan

2. Faktor eksogen

-          Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu)

-          Ibu menderita penyakit infeksi : rubella

-          Pajanan terhadap sinar -X

Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogentersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adaah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan, oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai.

I.3. MANIFESTASI KLINIK (Nelson, 1992; 726)

·         Sianosis, satu dari manifestasi-manifestasi tetralogi yang paling nyata, mungkin tidak ditemukan pada waktu lahir. Obstruksi aliran keluar ventrikel kanan mungkin tidak berat dan bayi tersebut mungkin mempunyai pintasan dari kiri ke kanan yang besar, bahkan mungkin terdapat suatu gagal jantung kongesif.

·         Dispneu terjadi bila penderita melakukan aktifitas fisik. Bayi-bayi dan anak-anak yang mulai belajar bejalan akan bermain aktif untuk waktu singkat kemudian akan duduk atau berbaring. Anak- anak yang lebih besar mungkin mampu berjalan sejauh kurang lebih satu blok, sebelum berhenti untuk beristirahat. Derajat kerusakan yang dialami jantung penderita tercermin oleh intensitas sianosis yang terjadi. Secara khas anak-anak akan mengambil sikap berjongkok untuk meringankan dan menghilangkan dispneu yang terjadi akibat dari aktifitas fisik, biasanya anak tersebut dapat melanjutkan aktifitasnya kembali dalam beberapa menit.

·         Serangan-serangan dispneu paroksimal (serangan-serangan anoksia “biru”) terutama merupakan masalah selama 2 tahun pertama kehidupan penderita. Bayi tersebut menjadi dispneis dan gelisah, sianosis yang terjadi bertambah hebat, pendertita mulai sulit bernapas. Serangan-serangan demikian paling sering terjadi pada pagi hari.

·         Pertumbuhan dan perkembangan yang tidak tumbuh dan berkembang secara tidak normaldapat mengalami keterlambatan pada tetralogi Fallot berat yang tidak diobati. Tinggi badan dan keadaan gizi biasanya berada di bawah rata-rataserta otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan lunak dan masa pubertas juga terlambat.

·         Biasanya denyut pembuluh darah normal, seperti halnya tekanan darah arteri dan vena. Hemitoraks kiri depan dapat menonjol ke depan. Jantung biasanya mempunyai ukuran normal dan impuls apeks tampak jelas. Suatu gerakan sistolis dapat dirasakan pada 50% kasus sepanjang tepi kiri tulang dada, pada celah parasternal ke-3 dan ke-4.

·         Bising sistolik yang ditemukan seringkali terdengar keras dan kasar, bising tersebut dapat menyebar luas, tetapi paling besar intensitasnya pada tepi kiri tulang dada. Bising sistolik terjadi di atas lintasan aliran keluar ventrikel kanan serta cenderung kurang menonjol pada obstruksi berat dan pintasan dari kanan ke kiri. Bunyi jantung ke-2 terdengar tunggal dan ditimbulkan oleh penutupan katup aorta. Bising sistolik tersebut jarang diikuti oleh bising diastolis, bising yang terus menerus ini dapat terdengar pada setiap bagian dada, baik di anterior maupun posterior, bising tersebut dihasilkan oleh pembuluh- pembuluh darah koleteral bronkus yang melebar atau terkadang oleh suatu duktus arteriosus menetap.

I.4. KOMPLIKASI (Nelson, 1992; 731)

·         Trombosis serebri

Biasanya terjadi dalam vene serebrum atau sinus duralis, dan terkadang dalam arteri serebrum, lebih sering ditemukan pada polisitemia hebat. juga dapat dibangkitkan oleh dehidrasi. trombosis lebih sering ditemukan pada usia di bawah 2 tahun. pada penderita ini paling sering mengalami anemia defisiensi besi dengan kadar hemoglobin dan hematokrit dalam batas-batas normal.

·         Asbes otak

Biasanya penderita penyakit ini telah mencapai usia di atas 2 tahun. Awitan penyakit sering berlangsung tersembunyi disertai demam berderajat rendah. mungkin ditemukan nyeri tekan setempat pada kranium, dan laju endap darah merah serta hitung jenis leukosit dapat meningkat. dapat terjadi serangan-serangan seperti epilepsi, tanda-tanda neurologis yang terlokalisasi tergantung dari tempat dan ukuran abses tersebut.

·         Endokarditis bakterialis

terjadi pada penderita yang tidak mengalami pembedahan, tetapi lebih sering ditemukan pada anak dengan prosedur pembuatan pintasan selama masa bayi.

·         Gagal jantung kongestif

dapat terjadi pada bayi dengan atresia paru dan aliran darah kolateral yang besar. keadaan ini, hampir tanpa pengecualian, akan mengalami penurunan selama bulan pertama kehidupan dan penderita menjadi sianotis akibat sirkulasi paru yang menurun.

·         hipoksia

keadaan kekurangan oksigen dalam jaringan akibat dari stenosis pulmonal sehingga menyebabkan aliran darah dalam paru menurun.

I.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Pemeriksaan Laboratorium

1.      Darah

Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %.

2.      BGA

Nilai BGAmenunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan PH.pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi

3.      Analisa Gas Darah

PCV meningkat. PCV lebih besar 65%, dapat menimbulkan kelainan koagulasi : waktu perdarahan memanjang, fragilitas kapiler meningkat, umur trombosit yang abnormal.

4.      Desaturasi darah arterial.

5.      Anemia hipokrom mikrositer (karena defisiensi besi).

b.      X foto dada (radiologi)

-          Jantung tidak membesar

-          Arkus aorta disebelah kanan (25%)

-          Aorta asendens melebar

-          Konus pulmonalis cekung

-          Apeks terangkat

-          Vaskularitas paru berkurang

-          Jantung berbentuk sepatu

c.       EKG

Defisiasi sumbu QRS ke kanan (RAD) hipertrofi ventrikel kanan (RVH): gelombang P diantara II sering tinggi.

d.      Ekokardiogram

-          Overiding aorta

-          Defect septum ventrikel

-          Jalan keluar ventrikel kanan menyempit.

e.       Kateterisasi

Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah.

I.6. PENATALAKSANAAN

Kebanyakan anak dengan tetralogi fallot direncanakan untuk menjalani bedah jantung, namun indikasi untuk koreksi total versus penanganan paliatif bergantung pada kebijakan ahli bedah.

a.       Penatalaksanaan medis

·         Pada anemia relatif dapat diberi preparat besi

·         Jaga hygiene gigi geligi

·         Pada tindakan pembedahan ringan atau pencabutan gigi perlu diberi propilaksis terhadap endokarditis infektif

·         Hindari keadaan dehidrasi, misalnya pada gastroenteritis

·         Pada perdarahan beri transfusi darah

·         Pada serangan hipoksia :

      Posisi “Knee-chest’

      Beri zat oksigen (5-8 l/mn)

      Propanolol 0,1 mg/kg BB sebagai suntikan bonus, diteruskan dengan dosis 1 mg/kg BB peroral tiap 6 jam

      Bila terdapat asidosis beri Nabik. 1 mEq/kg IV

      Bila terdapat hipoglikemia beri dekstrosa

      Bila Hb <15 gm/100 ml : transfusi darah (5 ml/kg)

b.      Penatalaksanaan pembedahan

·         Pembedahan paliatif

Dengan suatau shunt procedure diharapkan paru akan mendapat darah lebih banyak dan sianosis akan menghilang.

Cara :

Ø  Prosedur Blalock – Taussig : Anastomosis antara arteri sistemik (A. subklavia, A. karotis) dengan arteri pulmonalis proksimal yang ipsilateral.

Arteri subklavia yang berhadapan dengan sisi lengkung aorta diikat, dibelah dan dianastomosiskan ke arteri pulmonal kotralateral. Keuntungan pirau ini adalah membuat pirau yang sangat kecil, yang tumbuh bersama anak, dan mudah mengangkatnya selama perbaikan definitive. Prosedur ini memakai bahan prostetik, umumnya politetrafluoroetilen. Dengan pirau ini , ukurannya dapat lebih dikendalikan, dan lebih mudah pada saat anak masih muda.

Konsekuensi hemodinamik dari pirau Blalock-Taussig adalah untuk memungkinkan darah sistemik memasuki sirkulasi pulmonal melalui arteri subklavia, yang meningkatkan aliran darah pulmonal dengan tekanan rendah dan menghindari kongesti paru. Aliran darah ini memungkinkan stabilisasi, meningkatkan status jantung dan paru sampai anak tersebut cukup besar untuk menghadapi pembedahan korektif dengan aman.

Ø  Prosedur Waterson : Anastomosis antara aorta asendens dengan arteri pulmonalis kanan.

Indikasi :

Tindakan ini dilakukan apabila koreksi total tidak atau belum dimungkinkan (misalnya pada hipoplasia arteri pulmonalis atau pada bayi). dengan prosedur ini diharapkan arteri pulmonalis dapat berkembang.

·         Bedah kolektif.

Tindakan ini terdiri dari :

Ø  Penutupan defek septum ventrikel

Ø  Reteksi infundibulum

Ø  Valvulotomi untuk stenosis pulmonal

III.             KONSEP  ASUHAN KEPERAWATAN

III.1 PENGKAJIAN

1.      Biodata

-          Anak

·         Nama

·         Umur

Menjelang usia 2-3 bulan pembentukan jari-jari tabuh pada tangan dan kaki akan tampak. Pada usia tahun pertama, sianosis akan terjadi dan nampak paling menonjol. biasanya muncul pada umur 5 tahun ke atas.

·         Jenis kelamin

-          Orangtua

·         Nama ibu

·         Umur

·         Pendidikan

Pendidikan yang rendah pada orangtua mengakibatkan kurangnya pengetahuan terhadap penyakit anak.

·         Pekerjaan

Biasanya ibu hamil yang bekerja di pabrik-pabrik kimia cernderung mempengaruhi kesehatan anak dalam kandungan.

2.      Keluhan

Menanyakan dan melihat keluhan apa saja yang diungkapkan pasien atau orangtua pasien, baik secara verbal maupun nonverbal.

Keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan. Tetapi keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat.

3.      Riwayat kehamilan ibu

Ditanyakan keadaan kesehatan ibu selama hamil, ada atau tidaknya penyakit, serta apa upaya yang dilakukan untuk mengatasi penyakit tersebut. Melakukan pemeriksaan kehamilan atau tidak, bila ya berapa kali seminggu dan kepada siapa (dukun, bidan atau dokter), obat-obat yang diminum pada trisemester pertama. Infeksi beberapa jenis virus, misalnya virus Toksoplasma, Rubela, Cytomegalovirus dan HerpeS simpleks, maupun HIV (TORCH). (Abdul, 2000; 13).

4.      Riwayat penyakit sekarang

Mengumpulkan data  kronologi/ awal terjadinya penyakit. Pada penderita TF, biasanya diawali dengan gejala sianosis, dispneu, pertumbuhan dan perkembangan abnormal, bising sistolik, dan murmur.

5.      Riwayat penyakit dahulu

Penyakit TF diderita oleh anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan, adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti ; DM, hipertensi,kelainan bawaan jantung, ibu menderita penyakit infeksi rubella, atau pajanan terhadap sinar X.

6.      Riwayat tumbuh kembang

Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit. Tinggi badan dan keadaan gizi biasanya berada di bawah rata-rataserta otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan lunak dan masa pubertas juga terlambat.

7.      Data psikososial

Mekanisme koping anak/ keluarga, Pengalaman hospitalisasi sebelumnya.

8.      Pemenuhan kebutuhan dasar (di rumah dan di Rumah Sakit)

-          Nutrisi, cairan dan elektrolit

Pada bayi perlu diketahui susu apa yang diberikan : air susu ibu (ASI) atau pengganti air susu ibu (PASI), ataukah keduanya. Bila ASI apakah diberikan secara eksklusif atau tidak. (Abdul, 2000; 13).

-          Hygene perseorangan

bagaimana cara perawatan diri pada anak khususnya pada gigi geligi.

-          Eliminasi

Biasanya pada penderita tetralogi fallot terjadi penurunan haluaran urine.

-          Aktivitas dan istirahat tidur

Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.

9.      Pemeriksaan fisik

-          Keadaan umum

-          TTV :

·         Nadi :  laju nadi pada TF biasanya bradikardia, iramanya disritmia pada keadaan ini denyut nadi teraba lebih cepat pada waktu inspirasi dan lebih lambat pada waktu ekspirasi. (abdul, 2007; 27)

·         Tekanan darah : tekanan darah biasanya menurun karena akibat dari sirkulasi udara yang mengalami hambatan oleh hipertrofi ventrikel kanan.

·         Pernapasan : pada penderita TF anak akan mengalami dispneu bila melakukan aktivitas fisik, yang dapat disertai juga sianosis dan takipneu. perlu diperhatikan apakah distres terjadi terutama pada inspirasi atau ekspirasi. (abdul, 2007; 31)

·         Suhu : pada TF normal (36^oC-37,5^oC)

-          Berat badan : pada bayi TF usia 9 bulan berat badan tidak mengalami pertumbuhan.

-          Pemeriksaan persistem :

1.      B1 (breathing)

Karena terjadinya percampuran darah kaya O2 dan CO2, terjadi penurunan curah jantung yang menyebabkan perfusi jaringan keseluruh tubuh berkurang sehingga mengakibatkan anak mengalami gangguan pertukaran gas.

2.      B2 (blood)

-          karakteristik bunyi dan bising jantung pada TF mirip dengan bunyi dan bising jantung pada stenosis pulmonal tetapi makin berat stenosisnya makin lemah bising yang terdengar karena lebih banyak dialihkan ke ventrikel kiri dan aorta daripada ke arteri pulmonalis. Pada TF dapat terdengar klik sistolik akibat dilatasi aorta. (abdul, 2007; 89)

-          Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.

-          Terdengar bunyi murmur pada batas kiri sternum tengah sampai bawah.

3.      B3 (brain)

-          Periksa GCS pasien (noormal 4-5-6). Hal tersebut dilakukan untuk menentukan tingkat kesadaran pasien karena pada TF O2 ke otak berkurang dan akan terjadi penurunan kesadaran sehingga mengakibatkan resiko cedera.

4.      B4 (bladder)

-          Periksa haluaran urine pasien, haluaran urin biasanya berkurang karena perfusi O2 ke jaringan berkurang termasuk ke arteri renalis.

5.      B5 (bowel)

-          Kaji kebutuhan nutrisi pasien. Biasanya pada penderita TF, kebutuhan nutrisi berkurang dikarenakan O2 yang ke sistem jaringan berkuang sehingga saat anak melakukan aktivitas (menetek, berjalan) akan mudah lelah sehingga nutrisi yang masuk ke dalam tubuh tidak seimbang.

6.      B6 (bone)

-          Pada penderita TF anak- anak yang lebih besar mungkin mampu berjalan sejauh kurang lebih satu blok, sebelum berhenti untuk beristirahat. Derajat kerusakan yang dialami jantung penderita tercermin oleh intensitas sianosis yang terjadi. Secara khas anak-anak akan mengambil sikap berjongkok untuk meringankan dan menghilangkan dispneu yang terjadi akibat dari aktifitas fisik, biasanya anak tersebut dapat melanjutkan aktifitasnya kembali dalam beberapa menit.

III.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. 2. 3.	Gangguan pola napas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan sekunder akibat kondisi yang melemah. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan  ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

IIII.3 INTERVENSI

1.      Gangguan pola napas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan sekunder akibat kondisi yang melemah.

Tujuan : Pasien mampu berpola nafas kembali secara efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam dengan kriteria hasil :

-          Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

-          Ekspansi dada maksimal

-          Bunyi napas tambahan tidak ada

-          Napas pendek tidak ada

Intervensi :

·      Pantau adanya pucat dan sianosis

R/ memungkinkan untuk mencegah terjadinya sianosis lebih awal.

·         Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola pernapasan.

R/ memudahkan ekspansi paru.

Kolaborasi :

·         Pertahankan O₂ selalu adekuat dengan kanul atau masker.

R/ terpenuhinya kebutuhan O2 pada jaringan.

Observasi :

·         Kaji pernafasan setiap 2 sampai 4 jam (kedalaman, irama, frekuensi, penggunaan otot pernafasan).

R/ mengetahui adanya ketidak efektifan jalan nafas.

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan.

tujuan : Pasien menunjukan peningkatan berat badan setelah dilakukan perawatan selama ...x24jam dengan kriteria hasil :

-       peningkatan berat badan

-       nafsu makan  bertambah (ASI/PASI)

-       dispneu (-)

Intervensi :

·    menjelaskan kepada orangtua mengenai tindakan yang akan dilakukan

R/ agar adanya kerjasama antara perawat dengan orangtua pasien dalam proses penyembuhan.

·      auskultasi bunyi usus

R/ penurunan/hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster dan konstipasi yang berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan, penurunan aktifitas, dan hipoksemia

Kolaborasi :

·      kaji pemeriksaan laboratorium.

R/ mengevaluasi/ mengatasi kekurangan dan mengawasi keefektifan terapi nutrisi

Observasi :

·      pertahankan jadwal penimbangan berat badan teratur

R/ memberikan catatn lanjut penurunan/ peningkatan berat badan yang akurat

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan  ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

tujuan : Pasien menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktifitas dalam waktu....x24 jam dengan kriteria hasil :

-          dispnea(-)

-          kelemahan (-)

- TTV:

TD : 90/70   mmHg

Nadi 120-140x/menit

RR: 35 x/mnt

Intervensi :

·      Jelaskan kepada keluarga tentang aktifitas maksimal anak dengan gangguan kelainan jantung

R/ keluarga mengerti pentingnya pemenuhan kebutuhan aktifitas

·      kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen nasal 2liter/jam

R/ memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran gas

·      Observasi ada tidaknya sianosis pada jaringan hangat.

R/ menunjukkan hipoksemia siskemik.

DAFTAR PUSTAKA

·         Lynn Betz Cecily dan A. Sowden Linda. Buku saku keperawatan pediatri, Edisi  5; Jakarta, 2004. Penerbit Buku Kedokteran ECG.

·         Wong  Donna L, dkk. Buku Ajar Keperawatan Pediatri, Edisi 6 vol 2; Jakarta, 2009. Penerbit Buku Kedokteran ECG.

·         Harianto, Agus, dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi; Surabaya, 1994. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

·         Doenges E Marilynn. Rencana Asuhan Keperawatan; Jakarta, 1993. Penerbit Buku Kedokteran ECG.

·         Nelson. Ilmu Kesehatan Anak; Jakarta, 1992. Penerbit Buku Kedokteran ECG.